Remboursement d’une mammectomie (top surgery) en France – Parcours médicaux trans

[attention, cet article date de 2018 – n’hésitez pas à envoyer un email si vous voyez des informations à mettre à jour]

La chirurgie du torse (« top surgery »/mammectomie/mastectomie)

Par où commencer lorsque l’on souhaite avoir une mammectomie ? 

Le psychiatre

Tout d’abord, il faut savoir que beaucoup de chirurgiens réalisant des opérations du torse demandent, pour se couvrir, une attestation d’un psychiatre. Ce n’est pas le cas de tous les chirurgiens, vous pouvez vous renseigner directement auprès des chirurgiens qui vous intéressent pour connaître leurs « critères ».

Les psychiatres sont remboursés par la Sécurité Sociale, mais certains peuvent avoir des dépassements d’honoraires, qui peuvent alors être couverts par votre mutuelle. Pour aller voir un psychiatre et être bien remboursé, il faut demander à son médecin traitant une sorte de « recommandation » officielle (une lettre qu’on donnera au psychiatre) qui atteste qu’il est nécessaire de voir un spécialiste. Cela n’a rien de spécifique au parcours trans, si vous souhaitez aller voir un dermatologue, ce sera pareil ! C’est ce qu’on appelle le « parcours de soins coordonné ». Cependant, si l’on a entre 16 et 25 ans, on peut aller directement voir un psychiatre sans recommandation de son médecin. 

Source : www.ameli.fr/rhone/assure/remboursements/rembourse/consultations/metropole

La demande d’ALD

Vous pouvez choisir de demander une reconnaissance d’ALD, ou « affection de longue durée« , auprès de votre caisse d’assurance maladie (CPAM, MSA, etc). L’ALD est utile lorsque l’on a besoin de suivi médical et de soins de santé pendant plus de 6 mois (typiquement, une prise d’hormones). Cela permet d’avoir des soins remboursés par la Sécurité Sociale à 100% (au lieu, par exemple, de 80%). Il reste nécessaire de payer le ticket modérateur, souvent couvert par votre mutuelle. Comme toujours, la partie qu’on appelle les dépassements d’honoraires resteront toujours à votre charge.

C’est le médecin traitant qui reconnaît l’ALD, remplit un protocole de soins en définissant la maladie et les traitements nécessaires, et l’envoie à votre caisse d’assurance maladie. Dans le cas d’un parcours trans, la demande d’ALD est le plus souvent examinée au titre de l’ALD 31, c’est-à-dire « hors liste ». Elle n’est plus relative à l’ALD 23, « affections psychiatriques de longue durée » (anciennement sous le nom de « transsexualisme »). Malheureusement, certaines caisses continuent de demander des justificatifs de psychiatre pour accepter les ALD ; cela n’a aucune base légale, surtout n’hésitez pas à contester et à contacter une association pour vous aider si vous avez un refus de ce genre.

On peut demander une ALD pour, par exemple, « dysphorie de genre ». Il faudra alors demander à votre médecin traitant de marquer sur la demande d’ALD « mastectomie bilatérale complète », ou autre formule équivalente. Plus vous êtes précis, mieux c’est !

En cas de refus injustifié de la part de la CPAM, vous pouvez faire appel de la décision en saisissant en dernier recours le Défenseur des droits. 

Une ALD dure 3 ans et doit ensuite être renouvelée. Attention, avoir une ALD en cours peut impacter vos capacités d’emprunt bancaire, les banques refusant parfois les prêts (ou imposant de moins bonnes conditions) aux personnes avec ALD.

Le remboursement de la chirurgie elle-même

Les chirurgiens français pour la mammectomie ont pour l’extrême majorité d’entre eux des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire qu’ils dépassent ce que la Sécurité Sociale accepte de rembourser. Il faut alors soit payer de sa poche ce surplus (souvent autour de 1500 €, parfois jusqu’à 3500 €), soit le faire passer sur sa mutuelle (ou un peu des 2 d’ailleurs !). Les mutuelles se basent sur le taux de remboursement de la Sécurité Sociale pour calculer combien elles vont vous rembourser. Donc attention, si la Sécu refuse de couvrir votre chirurgie, votre mutuelle refusera aussi.

Il faut aussi distinguer plusieurs cas :

    

– le médecin est adhérent DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée, ex CAS) : cela veut dire qu’il s’est engagé à « maîtriser » ses dépassements d’honoraires. Le fait que votre médecin soit adhérent DPTAM permet d’être mieux remboursé par la Sécurité Sociale et par la mutuelle. La plupart des chirurgiens pour mammectomie en France ne sont PAS adhérents DPTAM.

– si ce n’est pas le cas, certaines mutuelles ont tout de même de bons taux de remboursements, selon le contrat dont vous disposez. Par exemple, ma mutuelle peut couvrir 200% du remboursement de base de la Sécurité Sociale, ce qui peut déjà permettre d’économiser beaucoup !

Attention dans tous les cas, il faudra avancer les frais, les remboursements de mutuelle viendront plus tard !

– selon les chirurgiens, la mammectomie peut n’être prise en charge qu’à la condition d’avoir 2 ans de suivi psychiatrique (on remerciera au passage la SoFECT pour son influence…) et une ALD. Certains psychiatres peuvent être arrangeants et donner une attestation pour 2 ans sans que l’on ait réellement eu ce suivi, mais cela reste une solution bancale (c’est-à-dire qu’on ne peut pas réellement compter sur ce genre de solution). Sachez que comme pour l’ALD, ce refus n’a aucune valeur légale et peut être contesté. Rapprochez-vous d’une association trans pour vous faire aider sur ce sujet si besoin.

Petite précision : il est possible en France de se faire opérer sans être hormoné. Il semblerait qu’il soit interdit en France de diffuser le nom de praticiens en dehors d’un cadre privé, et je ne m’y risquerai donc pas, mais n’hésitez pas à me contacter par mail si besoin.

Certains chirurgiens peuvent par ailleurs vous demander de solliciter une entente préalable auprès de la Sécurité Sociale. (Si ce n’était pas déjà assez compliqué, c’est ici que ça le devient). Il s’agit d’un document que l’on envoie au Médecin Conseil de sa Caisse d’Assurance Maladie, expliquant sa situation, pour demander à avoir un remboursement pour cette chirurgie.

Vous pouvez envoyer cette demande avec un certificat psychiatrique, bien que cette demande de la Sécu soit déplorable. Vous pouvez aussi envoyer une preuve de votre traitement hormonal si vous en avez un. Beaucoup de Caisses d’Assurance Maladie demande encore 2 ans de suivi psychiatrique pour accorder l’entente préalable. Encore une fois, cela est illégal, et vous pouvez d’ailleurs le rappeler dans votre lettre : « Je suis bien conscient qu’il n’est pas obligatoire de disposer de 2 ans de suivi psychiatrique pour formuler une demande de mammectomie », etc.

Pour l’acceptation ou le refus par la Sécu, la théorie est la suivante : si la Sécurité Sociale n’a pas répondu sous 15 jours, cela vaut accord. Il faut évidemment envoyer cela avec accusé de réception, en recommandé. Malheureusement, de nombreuses caisses d’assurance maladie répondent après coup :

– « nous avons mis plus de 15 jours mais c’est parce que c’est un cas spécial/que votre dossier doit remonter à Paris »

– elles peuvent vous envoyer un refus, mais après les 15 jours, ce qui est donc au final à la fois un accord et un refus…

– elles peuvent falsifier les dates sur leur réponse pour affirmer qu’elles ont refusé sous 15 jours.

– etc.

Le plus complexe, c’est que théoriquement, sans réponse sous 15 jours, cela veut dire oui, mais qu’on n’a pas de papier disant explicitement oui à fournir au chirurgien.

Une fois que vous avez le devis du chirurgien et vos documents de mutuelle sous les yeux, vous pouvez faire une simulation du coût de votre opération sur le site de Chrysalide (lien).

S’il y a plus de 300 g de tissu à retirer de chaque côté du torse, on peut faire passer cela comme une réduction mammaire et être remboursé par la Sécurité Sociale (sauf dépassement d’honoraires donc) sans passer par le parcours trans. Il y a aussi possibilité avec certains chirurgiens de faire passer cela pour une opération de gynécomastie, si on a déjà fait son changement d’état civil (selon la Sécu , il s’agit alors « d’enlever des seins à quelqu’un qui est officiellement un homme », et cela est donc remboursé). Cela dépend souvent des chirurgiens et de leurs « habitudes ».

J’espère que cet article assez dense aura pu répondre à certaines de vos questions et vous éclairer dans ce processus compliqué qu’est le remboursement d’une mammectomie en France !

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